ARTIGOS ORIGINAIS

 

Tempo entre as etapas diagnósticas e terapêuticas do câncer de mama no SUS

 

Tiempo entre las etapas diagnósticas y terapéuticas del cáncer de mama en el SUS

 

 

Luciana Martins da Rosa^I; Vera Radünz^II; Odaléa Maria Brügmann^III

^IEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Especialista em Enfermagem Oncológica. Docente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Membro do Grupo de Pesquisa Cuidando & Confortando - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis. Santa Catarina. Brasil. Email: luciana.m.rosa@ufsc.br
^IIEnfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Líder do Grupo de Pesquisa Cuidando & Confortando. Florianópolis. Santa Catarina. Brasil
^IIIEnfermeira. Doutora em Tocoginelcologia. Docente do Departamento de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina. Pesquisadora do CNPq. Florianópolis. Santa Catarina. Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Pesquisa descritiva, com abordagem quantitativa, que objetiva descrever o intervalo de tempo entre as etapas diagnósticas e terapêuticas do câncer de mama em mulheres assistidas no sistema público de saúde em instituição oncológica de Santa Catarina/Brasil e caracterizar o perfil sociodemográfico dessas mulheres. A coleta de dados foi realizada em todos os prontuários das mulheres atendidas exclusivamente pelo sistema público de saúde (24), no ano de 2009. Os dados foram analisados por estatística descritiva, 41,5% das mulheres estava na faixa etária 40-49 anos, possuíam ensino fundamental, eram do lar, apresentavam estádio III da doença. O intervalo de tempo da mamografia ao início do tratamento da doença oscilou entre 31 e 233 dias, entre a cirurgia e a adjuvância 21 e 136 dias. Intervalos encontrados não atendem às recomendações científicas. Os maiores intervalos foram encontrados nas etapas para a realização da biópsia, para dar início ao tratamento e à adjuvância com quimioterapia. Os resultados apontam para a necessidade de adoção de estratégias para o atendimento dos intervalos de tempo recomendados cientificamente. Essas estratégias devem contemplar agilização na realização das mamografias, biópsias e cirurgia para retirada do carcinoma mamário.

Palavras-chave: Neoplasias da mama. Oncologia. Diagnóstico tardio.

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RESUMEN

Investigación descriptiva, con abordaje cualitativo, que tuvo como objetivo describir el intervalo de tiempo entre las etapas diagnósticas y terapéuticas del cáncer de mama en mujeres asistidas por el sistema público de salud en una institución oncológica de Santa Catarina/Brasil y caracterizar el perfil sociodemográfico de esas mujeres. La colecta de datos fue realizada en todos los prontuarios de las mujeres asistidas exclusivamente por el sistema público de salud en el año de 2009. Los datos fueron analizados por estadística descriptiva, 41,5% de las mujeres tenían entre 40-49 años de edad, tenían educación primaria, eran amas de casa, y se encontraban en el estadio III de la enfermedad. El intervalo de tiempo de la mamografía al inicio del tratamiento de la enfermedad osciló entre 31 y 233 días, entre la cirugía y la adyuvante 21 y 136 días. Intervalos encontrados no siguen las recomendaciones científicas. Los intervalos más grandes fueron encontrados en las etapas para la realización de biopsia, para dar inicio al tratamiento y la adyuvante con quimioterapia. Los resultados indican la necesidad de la adopción de estrategias para el seguimiento de los intervalos de tiempo recomendados científicamente. Estas estrategias deben contemplar la agilización en la realización de las mamografías, biopsias y cirugías para la retirada del carcinoma mamario.

Palabras clave: Neoplasias de la Mama. Oncología. Diagnóstico Tardío.

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INTRODUÇÃO

O câncer de mama continua sendo o câncer mais incidente nas mulheres. Em 2008, a doença acometeu 1.384.155 mulheres e causou 458.503 mortes no mundo. No Brasil, no mesmo ano, a incidência atingiu 42.566 casos novos e 12.573 mortes ⁽¹⁾.

Diagnósticos tardios da doença são determinantes para a progressão da doença (estadiamento avançado) e para maus prognósticos. Assim, a detecção e o tratamento precoces ainda são as melhores opções para o controle da doença ^(2-5).

Em instituição especializada no atendimento oncológico de Santa Catarina/Brasil, a distribuição dos casos por estadiamento clínico para o câncer de mama nos anos de 2002 e 2008 apresentou os seguintes percentuais: estádio in situ - 3,9% e 2,1%; estádio I - 17,5% e 25,5%; II - 36,8% e 23,4%; III - 21,1% e 20,8%; IV - 11,9% e 6,1% ^(6,7) (dados entre 2003 e 2007 não foram registrados por Registro Hospitalar de Câncer até o momento do estudo). Ressalta-se que mulheres diagnosticadas a partir do estádio II têm doença localmente avançada, comprometimento linfonodal e metastático ⁽⁸⁾, o que pode dificultar ou impedir tratamentos curativos.

No estado de Santa Catarina, a distribuição dos casos por estadiamento clínico para o câncer de mama no ano de 2008 se manifestou com os seguintes percentuais: estádio in situ - 1,5%; estádio I - 18%; II - 30%; III - 17%; IV - 5,6%; sem informações - 27% ⁽⁷⁾.

Assim, diante do estadiamento avançado do câncer de mama identificado em instituição especializada no atendimento oncológico de Santa Catarina/Brasil, questionamos: qual o intervalo de tempo entre as etapas diagnósticas e terapêuticas para mulheres assistidas exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS)? Este intervalo atende o preconizado cientificamente?

Ressaltamos que, para redução da mortalidade por câncer de mama, é recomendado que toda mulher com nódulo palpável na mama e outras alterações suspeitas tenha direito a receber diagnóstico no prazo máximo de 60 dias, e entre os primeiros sinais e sintomas da doença e o início do tratamento o tempo não deve exceder a três meses ⁽⁸⁾. A quimioterapia adjuvante no câncer de mama deve ser realizada até 60 dias após a cirurgia e a radioterapia adjuvante em até 120 dias ^(8-9).

Portanto, o objetivo deste estudo é descrever o intervalo de tempo entre as etapas diagnósticas e terapêuticas do câncer de mama em mulheres assistidas no SUS em instituição oncológica de Santa Catarina/Brasil e caracterizar o perfil sociodemográfico dessas mulheres.

Entendemos que o conhecimento dessa realidade poderá contribuir para a adoção de medidas que possam reduzir os graus de estadiamento da doença e incrementar a qualidade de vida e sobrevida das mulheres que ainda receberão o diagnóstico de câncer de mama.

 

METODOLOGIA

Estudo descritivo, com abordagem quantitativa, realizado em instituição especializada no atendimento oncológico de Santa Catarina, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do cenário do estudo, sob o parecer 009/2010. A referida instituição foi escolhida por ser referência no atendimento oncológico no estado de Santa Catarina.

A coleta de dados foi realizada de maio a novembro de 2010.

Foram incluídas mulheres com câncer de mama que iniciaram o tratamento da doença no ano de 2009, atendidas exclusivamente pelo SUS (do diagnóstico até o tratamento), conforme registros encontrados nos prontuários (registros profissionais e laudos de exames) e tratadas com as seguintes sequências terapêuticas: quimioterapia neoadjuvante (QN), seguida de cirurgia para retirada do nódulo neoplásico mamário e quimioterapia adjuvante (QA) ou radioterapia adjuvante (RA), denominada neste estudo, esquema terapêutico I ou cirurgia para retirada do nódulo neoplásico mamário, seguida de QA ou RA, denominada neste estudo, esquema terapêutico II. O atendimento exclusivo pelo SUS foi estabelecido como critério de inclusão para que se possa reconhecer a realidade de tempo de atendimento pelo sistema público de saúde e as sequências terapêuticas, esquema terapêutico I e II, por serem as sequências mais frequentes para o tratamento do câncer de mama no SUS.

O instrumento elaborado para coleta e registro dos dados foi testado com cinco prontuários. Nesse pré-teste, foi verificada a necessidade de inclusão das variáveis: "data de início da radioterapia adjuvante". Para tanto, solicitou-se emenda de inclusão ao Comitê de Ética em Pesquisa, aprovada pelo parecer 020/2010.

Assim, ficou definida para a coleta de dados a investigação das seguintes variáveis: idade, cidade de procedência, escolaridade, profissão/ocupação, estádio da doença, data da mamografia ou ultrassonografia, data da biópsia, data do laudo da biópsia, data de início e de término da quimioterapia neoadjuvante, data da cirurgia, data de início da quimioterapia adjuvante e data de início da radioterapia adjuvante.

Para a seleção dos prontuários, foi solicitado ao Setor de Faturamento da instituição lista dos códigos das Autorizações de Procedimentos de Alto Custo (APACs) que cadastram as QN e QA, sendo esta a única maneira de identificação dos prontuários, diante do banco de dados existente na instituição. A partir desses códigos, foi solicitada à Divisão de Informática lista de nomes das mulheres com câncer de mama que iniciaram o tratamento da doença no ano de 2009 para, então, serem localizados os prontuários das respectivas mulheres.

A lista fornecida pela Divisão de Informática totalizou 138 mulheres, destas, 86 registravam as sequências terapêuticas incluídas neste estudo, mas somente 24 haviam realizado todas as etapas exclusivamente pelo SUS.

Posteriormente à coleta, os dados foram digitados em banco de dados no Programa Excel da Microsoft. Após o processamento, os mesmos foram analisados por estatística descritiva, que incluíram cálculos dos intervalos de tempo entre as diversas etapas diagnósticas e terapêuticas. Considerando a ausência de registro de dados em alguns prontuários e o número limitado de atendimentos realizados exclusivamente pelo SUS, optou-se por apresentar o tempo mínimo e máximo encontrado entre as etapas diagnósticas e terapêuticas. Somente foi possível a aplicação das medidas de tendência central nos resultados referentes ao intervalo de tempo entre a cirurgia e a adjuvância.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A idade das mulheres com câncer de mama oscilou entre os 25 e 78 anos. A faixa etária dos 40 aos 49 anos foi a que apresentou o maior percentual (41,5%), seguida da faixa etária dos 50 aos 59 anos (29,2%). Outras variáveis sociodemográficas que obtiveram os percentuais mais elevados foram: mulheres com escolaridade até o ensino fundamental (54,2%); profissão/ocupações envolvendo atividades domésticas (45,8%); estádio III (45,8%), seguido do estádio II (33,4%). Esses e outros achados são apresentados na Tabela 1.

 

 

A faixa etária mais frequente das mulheres estudadas difere dos estudos internacionais que indicam a faixa etária dos 50 aos 60 anos como a mais incidente. Estudos evidenciam que o aumento da idade representa um fator de risco para o câncer de mama, de modo que a incidência dobra a cada dez anos a mais vividos até a menopausa ⁽¹⁰⁾. A American Cancer Society publicou que 95% dos casos de câncer de mama diagnosticados são em mulheres com 40 anos ou mais ⁽¹¹⁾, isto exige políticas de saúde específicas para mulheres acima de 40 anos.

Quanto à escolaridade, a realidade de ser o ensino fundamental o mais frequente dentre as mulheres investigadas, confirma a indicação dos estudos epidemiológicos que apresentam que quanto menor a escolaridade, maiores são os estádios das doenças e menores são as taxas de sobrevida ⁽¹²⁾.

Estudo que incluiu mulheres com câncer de mama atendidas na instituição cenário deste estudo refere que, em relação à sobrevida estratificada por escolaridade, mulheres com nível superior apresentam melhor sobrevida global em cinco anos (92,2%), quando comparadas às mulheres com ensino médio (84%), ensino fundamental (73,6%) e analfabetas (56%), sendo que as mulheres analfabetas tiveram um risco 7,40 vezes maior de morrer que as de nível superior, e as com ensino fundamental, risco 3,76 vezes maior⁽¹²⁾. Comparando esses resultados com os resultados do presente estudo, observou-se o risco de redução para taxa de sobrevida estratificada por escolaridade a que as mulheres com escolaridade até o ensino médio estão expostas, quando comparadas às mulheres que possuem ensino superior.

Comparando os estádios das doenças encontrados neste estudo com os estádios referentes ao ano de 2008 (último registro disponibilizado pela RHC do cenário do estudo e Integrador RHC - INCA) ⁽⁷⁾, observa-se elevação do percentual dos estádios II e III e diminuição do percentual do estádio I. Estádios in situ e IV não foram encontrados neste estudo. Este achado sugere elevação do estadiamento da doença. Ressalta-se que mulheres com câncer de mama em estádios II e III têm tumores acima de dois centímetros e/ou comprometimento linfonodal axilar, podendo, então, apresentar disseminação da doença para tecidos próximos à mama, aos linfonodos mamários, abaixo da clavícula e próximos à região cervical e, consequentemente, estar sujeitas a menores taxas de sobrevida ⁽¹³⁾.

As cidades de procedência das mulheres foram: Canelinha (4,2%); Garopaba, (4,2%); Governador Celso Ramos (12,5%); São José (12,5%); Palhoça (16,6%). Florianópolis ficou com o percentual mais elevado, 50% dos casos.

Dos 24 prontuários investigados (100%), 16 (66,7%) não apresentaram registro da data do exame de imagem que diagnosticou a doença; 10 (41,7%) não apresentaram a data da coleta do material e/ou recebimento do material pelo laboratório; 11 (45,8%) não registraram a data da emissão dos laudos das biópsias. Estes achados demonstram falha no sistema de registro dos dados nos prontuários de mulheres com câncer no cenário do estudo, o que inviabilizou o uso da estatística inferencial para análise dos dados.

Outros estudos, como este, também apresentam a carência de registros profissionais dificultando a investigação científica ^(9,14), uma realidade que precisa ser modificada como forma de contribuição para o crescimento e desenvolvimento das pesquisas no Brasil.

O esquema terapêutico I foi realizado por sete mulheres (29,2%) e o esquema terapêutico II foi realizado por 17 mulheres (70,8%). A quimioterapia adjuvante foi realizada por 22 mulheres (91,7%) e a radioterapia adjuvante por 2 mulheres (8,3%).

A Tabela 2 apresenta os intervalos de tempo (mínimo e máximo) entre as diversas etapas diagnósticas e terapêuticas percorridas pelas mulheres com câncer de mama que realizaram o esquema terapêutico I (7 mulheres). O intervalo de tempo do exame de imagem até o início do tratamento neoadjuvante, esquema terapêutico I, oscilou de 31 até 182 dias. As etapas que definiram este período de tempo referem-se, principalmente, ao desenvolvimento da biópsia da mama e da consulta com oncologista para dar início à quimioterapia neoadjuvante. O tempo máximo encontrado entre a cirurgia e a adjuvância foi de 88 dias.

A Tabela 3 apresenta os intervalos de tempo (mínimo e máximo) entre as diversas etapas diagnósticas e terapêuticas vivenciadas pelas mulheres com câncer de mama que realizaram o esquema terapêutico II (14 mulheres). O intervalo de tempo do exame de imagem até o início do tratamento cirúrgico, esquema terapêutico II, oscilou de 42 até 233 dias. As etapas que definiram este período de tempo referem-se, principalmente, ao desenvolvimento da biópsia e a consulta com oncologista. O tempo máximo encontrado entre a cirurgia e a adjuvância foi de 136 dias.

Analisando os resultados relacionados ao intervalo de tempo máximo entre o exame de imagem até o diagnóstico (laudo da biópsia foi considerado como diagnóstico da doença), no esquema terapêutico I e II, encontramos respectivamente 104 e 217 dias, e para o início do tratamento, seja ele por terapêutica neoadjuvante ou cirúrgica, encontramos 216 e 281 dias, e comparando-os com as recomendações científicas que indicam que o diagnóstico deve ser realizado em até 60 dias e o início do tratamento em até três meses ^(8-9), observa-se que, para algumas mulheres, o início do tratamento ultrapassa o recomendado. Dessa forma, os atrasos de tempo, achados neste estudo, contribuem para justificar o estadiamento avançado da doença na realidade investigada e indicam que as mulheres atendidas nesse intervalo de tempo poderão ter taxas de sobrevida diminuídas.

A detecção e o início precoce do tratamento do câncer estão relacionados à maior taxa de cura das mulheres com câncer de mama. Quanto mais rápido for a instituição do tratamento da doença (período não metastático), maior é a chance de a cirurgia ser curativa e de não ocorrer disseminação da doença, e menores serão os estádios da doença ⁽¹⁵⁾.

Atraso no diagnóstico está associado a maior risco de metástase linfonodal e maior tamanho tumoral, determinantes do estadiamento ⁽¹⁶⁾. Sendo assim, a utilização de métodos de detecção precoce e rastreamento do câncer de mama continuam sendo extremamente importantes para o diagnóstico precoce e aumento da taxa de cura e sobrevida de mulheres com câncer de mama ⁽¹⁷⁾.

Ressalta-se que, os registros nos prontuários investigados iniciaram a partir do exame de imagem, não havia registros como a doença foi inicialmente identificada, se por rastreamento ou por percepção da mulher ou ainda por exame clínico das mamas, mas considerando que 45,8% das mulheres estavam em estádio III, provavelmente a doença já era palpável pela própria mulher. Alguns autores declaram que geralmente as mulheres que detectam o nódulo através do autoexame das mamas, é essa detecção que leva as mulheres a procurar o médico, que diagnostica o câncer de mama ^(2-18)_. Então, no intervalo de tempo aqui investigado, ainda deveria ser somado o intervalo de tempo do sintoma ao exame de imagem. Essa investigação foi inviabilizada pela ausência de registros nos prontuários.

Poucos são os estudos disponíveis no Brasil que apresentam dados que investiguem o tempo entre os sinais e sintomas suspeitos do câncer de mama e a primeira consulta ao serviço de saúde ⁽⁹⁾.

Quanto aos intervalos de tempo entre a cirurgia e a adjuvância com quimioterapia, encontrados nos esquemas terapêuticos I e II, a média foi de 73 dias, a mediana de 76 dias e a moda (série plurimodal) foi de 62, 70, 77, 83 e 100 dias. Identificou-se que das 22 mulheres que realizaram esta forma terapêutica (100%), 18 (82%) ultrapassaram a recomendação dos 60 dias para o início da adjuvância, sendo três (14%) do esquema terapêutico I e 15 (68%) do esquema terapêutico II.

Isso demonstra que o agendamento das consultas para dar início ao tratamento adjuvante deve ser o principal condicionante para este achado. As mulheres do esquema terapêutico I já estão sendo atendidas na instituição cenário do estudo, antes da realização da cirurgia, e as do esquema terapêutico II, na grande maioria, abrem prontuário na instituição após a avaliação médica pós-cirurgia.

Das duas mulheres que realizaram a adjuvância com radioterapia, no esquema I e II, a terapêutica iniciou em 72 e 82 dias, respectivamente, após a cirurgia; nesses casos, o intervalo de tempo até a adjuvância atendeu o recomendado, isto é, até 120 dias.

Estudo brasileiro (Londrina/Paraná) encontrou tempo superior a 90 dias entre o diagnóstico e o início do tratamento do câncer de mama ^(19). Outro estudo brasileiro (Santo André/São Paulo) encontrou um intervalo mediano de 72 dias entre a mamografia e a biópsia (intervalo mínimo de 4 dias e máximo de 1095 dias)⁽¹⁵⁾. Estudos canadenses encontraram intervalo de tempo entre o diagnóstico do câncer de mama e o início do tratamento de 34 dias ⁽⁴⁾ e 22 dias ⁽⁵⁾.

Os resultados dos estudos brasileiros coincidem com os atrasos encontrados neste estudo e justificam as diferentes taxas se sobrevida encontradas em mulheres tratadas no Brasil e em países desenvolvidos ⁽¹⁰⁾. Nos estudos canadenses, o maior percentual das mulheres quando diagnosticadas com o câncer de mama estava no estádio I da doença, indicativo de tratamento curativo e maiores taxas de sobrevida.

Nesse contexto, os maiores intervalos de tempo foram encontrados entre a mamografia e a biópsia, laudo da biópsia e a neoadjuvância ou cirurgia e cirurgia e a adjuvância. Este achado reflete a necessidade de ampliação do número de profissionais de saúde especializados para atender ao número elevado de casos de mulheres com câncer de mama. A ampliação do quadro desses profissionais agilizaria o diagnóstico e o início do tratamento, consequentemente estaria contribuindo para o diagnóstico precoce, para o desenvolvimento de tratamentos curativos, para redução dos gastos com as terapêuticas, para elevação das taxas de sobrevida e redução da mortalidade.

A realidade do SUS exige das mulheres com câncer de mama o atendimento pelos postos de saúde, a espera de agendamento dos exames de imagens, a busca por mastologistas nas policlínicas ou unidades de saúde especializadas, a espera para a biópsia, emissão do laudo, agendamento da cirurgia e atendimento por oncologista. Os resultados demonstraram que não existe um padrão de tempo entre essas etapas dentre as diferentes mulheres e uma normatização dos procedimentos operacionais.

Para mudar a realidade brasileira e de outros países, com relação aos atrasos para o diagnóstico e tratamentos do câncer de mama, além das políticas de saúde, deve-se investir na análise e utilização de estratégias para diminuir as barreiras culturais e ambientais para o acesso aos serviços de saúde ⁽²⁰⁾.

Quanto às limitações do estudo, destacam-se três aspectos: o primeiro foi a ausência de banco informatizado de dados no cenário do estudo, o que dificultou o acesso aos prontuários a serem incluídos na investigação; o segundo aspecto foi a falta de registros de dados nos prontuários, o que limitou a coleta e impossibilitou a aplicação de testes estatísticos de inferência; o terceiro, relaciona-se ao reduzido número de mulheres incluídas no estudo. Como o cenário do estudo era uma instituição que atende 99% SUS, não era esperado que somente 24 mulheres, de uma população alvo de 138 mulheres, tivessem realizado todas as etapas diagnósticas e terapêuticas pelo sistema público de saúde.

 

CONCLUSÃO

Os resultados encontrados mostram que os intervalos de tempo entre as etapas diagnósticas e terapêuticas do câncer de mama, em mulheres assistidas exclusivamente pelo SUS, não atendem às indicações científicas que asseguram melhores taxas de sobrevida para as mulheres com diagnóstico de câncer de mama.

A principal deficiência no intervalo de tempo está relacionada com o atendimento especializado, ou seja, etapas que incluem a realização da biópsia e para dar início ao tratamento, bem como para iniciar a adjuvância com quimioterapia.

Os resultados obtidos apontam para a necessidade de adoção de estratégias para redução dos diagnósticos e tratamentos tardios do câncer de mama e para o atendimento dos intervalos de tempo recomendados pelos estudos científicos. Essas estratégias devem contemplar agilização na realização das mamografias, biópsias, cirurgia para retirada do carcinoma mamário, ampliação dos atendimentos de saúde, de acordo com as demandas de saúde/doença, aumento do número de profissionais especializados para o atendimento oncológico em consonância com o desenvolvimento científico atual.

Todas as mulheres têm direito ao SUS, mas elas necessitam de um atendimento ágil e competente, pois diante de uma suspeita de diagnóstico de câncer é impossível aguardar os atrasos do sistema sem ansiedade e medo. O diagnóstico e tratamento do câncer tardiamente trazem prejuízos à mulher, à sociedade e ao próprio SUS.

 

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Endereço para correspondência:
Luciana Martins da Rosa
Avenida Mauro Ramos, 1250, bloco A2/31
CEP: 88020-301. Florianópolis, Santa Catarina

Data de recebimento: 10/10/2012
Data de aprovação: 29/01/2013